Ngarti perawatan junun mangrupakeun bagian konci milih hiji rencana kaséhatan
Dina raraga milih asuransi kaséhatan pangalusna keur anjeun jeung kulawarga anjeun, anjeun kudu ngarti beda antara hiji HMO, PPO, EPO, sarta rarancang kaséhatan Pos. Jalma nu acronyms keur tipena béda rencana perawatan junun sadia di paling wewengkon.
Ihtisar
- HMO = Kaséhatan Organisasi Purwokerto: HMOs condong mibanda premiums bulanan handap sarta leuwih handap ongkos-babagi ti rencana kalawan larangan jaringan pangsaeutikna, tapi maranehna menta panyadia perawatan primér (PCP) referrals tur moal mayar perawatan kaluar-of-jaringan iwal dina emergencies .
- PPO = dipikaresep Organisasi Provider: PPOs ngagaduhan ngaran éta alatan maranéhna boga jaringan tina propaider maranéhna resep nu make, tapi aranjeunna tetep bakal mayar kaluar-of-jaringan jaga. Nunjukkeun yen aranjeunna geus kirang restrictive ti paling jenis rencana sejen, aranjeunna condong mibanda premiums bulanan luhur sarta merlukeun luhur ongkos-babagi. Sanajan rencana PPO éta pilihan umum nu geus kaliwat, aranjeunna geus jadi kirang kasohor di taun panganyarna sakumaha rencana kaséhatan ngurangan ukuranana jaringan panyadia maranéhanana sarta beuki pindah ka EPOs na HMOs dina upaya ngatur waragad. PPOs kénéh ilahar dipimilik ku rencana kaséhatan dunungan-disponsoran, tapi geus ngiles sakabehna di pasar asuransi individu dina sababaraha nagara bagian (asuransi individual nyaéta jenis télépon dibeuli on Anjeun-kaasup sorangan ngaliwatan bursa dina kaayaan-sakumaha anjeun sabalikna meunangkeun ti hiji dunungan )
- EPO = ekslusif Organisasi Provider: EPOs ngagaduhan ngaran éta alatan maranéhna boga jaringan tina propaider aranjeunna nganggo sacara éksklusif. Anjeun kudu lengket panyadia dina daptar anu atawa EPO moal mayar. Sanajan kitu, hiji EPO umum moal nyieun anjeun meunang hiji rujukan ti dokter perawatan primér guna didatangan spesialis a. Mikir hiji EPO sakumaha sarupa PPO a tapi tanpa sinyalna pikeun kaluar-of-jaringan jaga.
- Pos = Point of Service: rencana Pos nyarupaan HMOs tapi anu kirang restrictive di nu nuju diwenangkeun, dina kaayaan nu tangtu, mun meunang miara kaluar-of-jaringan Anjeun ngalakukeunana jeung PPO a. Kawas HMOs, loba rencana Pos merlukeun anjeun boga rujukan PCP pikeun sakabéh paduli naha éta atawa leutik-of-jaringan.
Pikeun rujukan, rencana perawatan non-junun disebut rencana indemnity.
Ieu rencana kaséhatan anu teu boga jaringan panyadia, sarta saukur reimburse nyangkokkeun sabagian biaya anjeun kanggo naon jasa médis katutupan. rencana Indemnity geus fallen kaluar tina ni'mat ngaliwatan sababaraha dekade panungtungan sarta pisan jarang kiwari. rencana indemnity dental kénéh umum, tapi ampir kabeh komérsial rencana médis utama ngagunakeun junun ngurus
[Rencana indemnity dibereskeun Médis dianggap kauntungan excepted handapeun Act Kamanusaan sarta Studi Affordable, sarta henteu tunduk kana aturan na; sinyalna handapeun hiji rencana indemnity dibereskeun teu dianggap sinyalna penting minimum, nu hartina jalma anu boga rencana ieu teu dianggap insured, sarta anu tunduk kana pinalti mandat individu ACA urang .].
Catet yén sejen akronim remen-dipaké, HSA , teu ningali ka tipe jaga junun. HSA nangtung pikeun akun tabungan kaséhatan, sarta HSA-mumpuni rencana tiasa HMOs, PPOs, EPOs, atawa rencana Pos. rencana HSA-mumpuni kedah papanggih syarat rencana desain husus diteundeun kaluar ku IRS, tapi maranéhna teu diwates dina watesan tipe jaga junun aranjeunna ngagunakeun.
Dina raraga milih tipe best of rencana kaséhatan pikeun situasi, anjeun kudu ngarti genep cara nu penting rencana kaséhatan bisa beda na kumaha unggal ieu bakal dampak anjeun.
Salajengna, Anjeun kudu diajar kumaha HMOs, PPOs, EPOs, sarta Pos ngarencanakeun tiap karya, dina istilah jalma genep titik perbandingan.
Titik tina diferensiasi
Genep dasar cara HMOs, PPOs, EPOs jeung rencana Pos bénten téh:
- Naha atawa henteu nu nuju diperlukeun keur boga dokter perawatan primér (PCP)
- Naha atawa henteu nu nuju diperlukeun keur boga rujukan ningali spesialis atawa meunang jasa lianna
- Naha atawa henteu anjeun kudu gaduh jasa kasehatan tos otorisasi
- Naha atanapi henteu rencana kaséhatan bakal mayar kanggo perawatan anjeun meunang luar tina panyadia na jaringan
- Sabaraha ongkos-babagi anjeun jawab Mayar mun anjeun migunakeun asuransi kaséhatan Anjeun
- Naha atawa henteu anjeun kudu berkas klaim asuransi na ngalakukeun paperwork
Kumaha Rencana Bandingkeun
peraturan asuransi Kaséhatan rupa-rupa ti kaayaan keur kaayaan sarta kadangkala rencana a moal lengket rigidly ka design rencana has. Paké tabel ieu salaku hiji pituduh umum, tapi baca print rupa dina Ringkesan tina Mangpaat sarta sinyalna pikeun tiap rencana nu nuju tempo saméméh anjeun enroll. Cara nu bakal nyaho pasti naon unggal rencana baris nyangka ti anjeun, jeung kumaha bisa nyangka ti eta.
| merlukeun PCP | merlukeun referrals | Merlukeun pre-otorisasina | Bayaran pikeun kaluar-of-jaringan perawatan | Ongkos-babagi | Anjeun kudu ngaku paperwork berkas? | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| HMO | nuhun | nuhun | Teu biasana diperlukeun. Lamun diperlukeun, PCP manten eta. | teu | ilaharna handap | teu |
| Pos | nuhun | nuhun | Teu biasana. Lamun diperlukeun, PCP dipikaresep manten eta. Kaluar-of-jaringan perawatan mungkin gaduh aturan béda. | Sumuhun, tapi merlukeun PCP rujukan. | Ilaharna handap di-jaringan, luhur pikeun kaluar-of-jaringan. | Ngan pikeun kaluar-of-jaringan klaim. |
| EPO | teu | teu | nuhun | teu | ilaharna handap | teu |
| PPO | teu | teu | nuhun | nuhun | Ilaharna luhur, hususna keur kaluar-of-jaringan jaga. | Ngan pikeun kaluar-of-jaringan klaim. |
sarat dokter
Sababaraha jenis di asuransi kaséhatan merlukeun anjeun boga dokter perawatan primér. Dina rencana kaséhatan ieu, peran PCP kasebut jadi Kadé rencana bakal ngadaptarkeun PCP ka anjeun lamun anjeun teu gancang milih hiji tina daptar rencana urang. HMO na Pos rencana merlukeun PCP a.
Dina rencana ieu, PCP nyaeta dokter utama Anjeun saha ogé koordinat sakabéh jasa kasehatan anjeun lianna. Contona, PCP Anjeun koordinat jasa nu peryogi kawas terapi fisik atawa ngarep oksigén. Anjeunna atanapi manehna oge koordinat lembaga anu ngurus anjeun nampi ti spesialis.
Kusabab PCP anjeun megatkeun naha atawa henteu anjeun peryogi ningali spesialis atawa boga tipe husus tina jasa kasehatan atanapi test, dina rencana ieu PCP Anjeun tindakan salaku gatekeeper ngadalikeun aksés anjeun pikeun layanan kasehatan istimewa.
Dina rencana tanpa sarat PCP, meunang aksés ka layanan husus bisa jadi kirang ti repot, tapi anjeun boga tanggungjawab nu leuwih pikeun koordinasi perawatan Anjeun. EPO jeung PPO rencana teu merlukeun PCP a.
sarat rujukan
Sacara umum, rencana kaséhatan anu merlukeun anjeun gaduh PCP hiji ogé merlukeun anjeun boga rujukan ti PCP Anjeun saencan Anjeun ningali spesialis atawa meunang sagala jenis séjén tina jasa kasehatan non-darurat. Merlukeun rujukan hiji jalan parusahaan asuransi kaséhatan ngeunaan ngajaga waragad di pariksa ku mastikeun bener kudu ningali spesialis anu atawa meunang nu layanan mahal atanapi test.
Drawbacks kana sarat ieu ngawengku Nepi di ningali ahli sarta kamungkinan disagreeing kalawan PCP anjeun ngeunaan naha atawa henteu anjeun peryogi ningali spesialis a. Sajaba ti éta, sabar mungkin gaduh béa tambahan alatan copay diperlukeun keur nganjang PCP ogé datangna spesialis.
Mangpaat pikeun sarat nu ngawengku hiji jaminan nu nuju bade ka tipe bener ahli tur ahli koordinasi miara anjeun. Lamun geus loba spesialis, PCP anjeun sadar naon unggal spesialis anu ngalakonan pikeun anjeun jeung ngajadikeun yakin éta perlakuan istimewa-spésifik teu conflicting saling.
Sanajan éta has pikeun HMO na Pos ngarencanakeun keur gaduh syarat rujukan, sababaraha junun rencana perawatan anu tradisional diperlukeun referrals PCP geus switched ka model "aksés buka" anu ngamungkinkeun anggota ningali spesialis dina jaringan rencana urang tanpa rujukan. Jadi sanajan aya Umum ngeunaan rencana perawatan junun, aya euweuh diganti pikeun maca print rupa on rencana sorangan atawa rencana nu nuju tempo.
Pra-otorisasina
A pre-otorisasina atanapi sarat otorisasina prior hartina parusahaan asuransi kaséhatan merlukeun anjeun meunang idin ti aranjeunna pikeun jenis nu tangtu jasa kasehatan méméh nu nuju diwenangkeun pikeun meunangkeun perawatan éta. Mun anjeun teu meunang eta tos otorisasi, rencana kaséhatan bisa nolak mayar jasa éta.
rencana Kaséhatan tetep waragad di pariksa ku mastikeun bener merlukeun jasa nu nuju lalaki. Dina rencana anu merlukeun anjeun gaduh PCP hiji, éta tabib téh utamana tanggel waler pikeun mastikeun bener merlukeun jasa nu nuju lalaki. Rencana anu teu merlukeun hiji PCP (kayaning EPO jeung PPO rencana) nganggo pre-otorisasina salaku mékanisme pikeun ngahontal tujuan anu sarua: rencana kaséhatan wungkul bayaran pikeun miara éta medically perlu.
Rencana beda sakumaha naon rupa layanan kudu tos otorisasi tapi ampir universal merlukeun yén admissions rumah sakit non-darurat tur surgeries jadi pre-otorisasi. Loba ogé merlukeun pre-otorisasina for hirup ibarat MRI atanapi CT neang, ubar resép mahal, sarta alat-alat médis kayaning imah oksigén jeung ranjang rumah sakit.
Pra-otorisasina kadang kajadian gancang tur Anjeun bakal boga otorisasina saméméh anjeun malah ninggalkeun kantor dokter urang. Beuki sering, waktu nu diperlukeun sababaraha poé. Dina sababaraha kasus, eta tiasa nyandak minggu.
Kaluar-of-Network Kamanusaan sarta Studi
HMOs, PPOs, EPOs, sarta Pos ngarencanakeun sagala gaduh jaringan panyadia. jaringan ieu ngawengku dokter, rumah sakit, Labs sarta panyadia séjén yén boh gaduh kontrak sareng rencana kaséhatan atawa, dina sababaraha kasus, nu padamelan ku rencana kaséhatan. Rencana beda sakumaha keur naha anjeun gé boga sinyalna pikeun layanan kaséhatan ti panyadia anu teu di jaringan maranéhanana.
Lamun ningali hiji kaluar-of-jaringan dokter atawa neangan test getih anjeun dipigawé di hiji lab kaluar-of-jaringan, sababaraha rencana kaséhatan moal mayar. Anjeun bakal jadi nyangkut Mayar sakabéh bil for nu ngurus anjeun ngagaduhan kaluar-of-jaringan. Iwal mun ieu ngurus darurat. rencana perawatan junun bakal nutupan perawatan darurat nampi dina kamar darurat kaluar-of-jaringan salami rencana kaséhatan satuju yén miara éta sabenerna perlu jeung dinyatakeun kaayaan darurat (dicatet yén panyadia kaluar-of-jaringan masih bisa tagihannana Anjeun keur bédana antara naon maranéhna ngecas na naon insurer Anjeun bayaran).
Dina rencana sejen, insurer bakal mayar kaluar-of-jaringan jaga. Najan kitu, anjeun bakal kudu mayar perséntase gedé tina biaya ti maneh bakal geus dibayar lamun kukituna narima lembaga anu ngurus sarua di-jaringan.
Paduli rarancang rencana, kaluar-of-jaringan panyadia teu kaiket ku sagala kontrak kalayan parusahaan asuransi kaséhatan Anjeun. Malah lamun Pos atawa PPO Anjeun asuransi bayaran nyangkokkeun sabagian biaya, anu panyadia médis bisa tagihannana Anjeun pikeun bédana di antara eusian batre biasa maranéhanana jeung naon asuransi Anjeun bayaran. Mun maranehna ngalakukeun, anjeun jawab Mayar eta. Ieu disebut tagihan kasaimbangan , sarta éta légal di paling luhung pikeun kaluar-of-jaringan perawatan, sanajan dina kaayaan darurat.
Ongkos-Sharing
Ongkos-babagi ngalibatkeun Mayar pikeun nyangkokkeun sabagian kasehatan sorangan expenses-anjeun babagi biaya kasehatan anjeun kalawan parusahaan asuransi kaséhatan Anjeun. Deductibles , copayments , sarta coinsurance anu sakabeh tipe ongkos-babagi.
rencana Kaséhatan béda dina tipe naon na sabaraha ongkos-babagi maranehna menta. Sacara umum, rencana kaséhatan langkung restrictive ganjaran anjeun kalawan syarat ongkos-babagi handap, bari rencana kaséhatan langkung permisif merlukeun anjeun nyokot bagian gedé tina tagihanana ngaliwatan deductibles luhur, coinsurance, atawa copayments.
Tapi ieu geus ngarobah sakumaha waktu mana ku. Dina 80s sarta 90an, ieu biasa ningali HMOs kalawan henteu deductible pisan. Dinten, HMO ngarencanakeun kalawan $ 1,000 + deductibles anu umum (dina pasar individual, HMOs geus jadi rencana khu dina loba widang, sarta anu remen ditawarkeun ku deductibles tina $ 5,000 atawa leuwih).
Dina rencana nu mayar nyangkokkeun sabagian waragad anjeun, mun anjeun tingali kaluar-of-jaringan panyadia, anjeun kaluar-of-kantong biaya umumna bakal rada bit luhur (biasana ganda) ti maranéhna bakal jadi lamun ningal dokter di-jaringan. Kitu contona, lamun rencana anjeun ngabogaan $ 1,000 deductible, éta bisa boga $ 2.000 deductible pikeun kaluar-of-jaringan jaga.
Wates luhur dina naon gé anjeun kudu mayar di kaluar-of-kantong waragad (kaasup coinsurance) dipikaresep bakal considerably luhur mun anjeun balik luar jaringan rencana anjeun. Ieu ogé penting pikeun nyadar yén sababaraha PPO jeung Pos rencana geus switched ka cap taya on kaluar-of-kantong waragad lamun anggota neangan kaluar-of-jaringan jaga. Nu bisa ngeureunkeun nepi keur pisan mahal pikeun pamakéna anu teu sadar yén cap rencana urang dina kaluar-of-kantong waragad (sakumaha diperlukeun ku ACA) ukur berlaku dina jaringan panyadia rencana urang.
klaim filing
Mun anjeun meunang miara kaluar-of-jaringan, anjeun biasana jawab filing nu paperwork ngaku kalawan parusahaan asuransi Anjeun. Lamun cicing di-jaringan, dokter anjeun, rumah sakit, lab, atawa panyadia sejenna bakal berkas naon klaim perlu.
Dina rencana nu teu nutupan kaluar-of-jaringan perawatan, aya biasana teu alesan naon mun file ngaku iwal mun narima perawatan darurat kaluar-of-jaringan saprak insurer anjeun moal reimburse Anjeun pikeun waragad.
Ieu masih penting pikeun ngalacak naon tos Anjeun mayar, kumaha oge, anjeun mungkin bisa ngurangan expenses médis anjeun dina balik pajeg anjeun (upami aranjeunna geus leuwih ti 7,5 persen panghasilan Anjeun; ieu bakal ngaronjatkeun ka bangbarung 10 persen sakumaha tina 2019 ). Atawa, lamun boga hiji HSA , anjeun tiasa reimburse diri (dina waktu atawa jasa, atanapi kapan dina mangsa nu bakal datang) kalawan dana pre-pajeg ti HSA anjeun, asumsina anjeun teu ngurangan expenses médis anjeun dina balik pajeg Anjeun (nu bisa 't ngalakukeun duanana; nu bakal janten ganda-dipping).
Kumaha Dokter anjeun meunang Mayar
Ngarti kumaha dokter Anjeun bakal dibayar bisa mere tanda ka Anjeun kaayaan nu jasa beuki ayeuna keur dianjurkeun ti anu diperlukeun, atawa kaayaan nu bisa kudu nyorong pikeun leuwih care ti keur ditawarkeun.
Dina HMO, dokter umumna boh hiji pagawe of HMO atawa anu dibayar ku metoda disebut capitation. Capitation hartina dokter dirumuskeun jumlah nu tangtu duit unggal bulan tiap tina anggota HMO anjeunna obligated miara. dokter meunang jumlah sarua duit keur masing-masing anggota naha éta anggota merlukeun jasa éta bulan atanapi henteu.
Sanajan capitated sistem pembayaran discourage tés nyusun tur perlakuan nu teu perlu, masalah capitation éta aya teu pira incentive kana tatanan leuwih perlu, boh. Kanyataanna, praktek paling nguntungkeun bakal boga kavling pasien tapi teu nyadiakeun jasa ka salah sahiji aranjeunna.
Pamustunganana, éta insentif pikeun nyadiakeun perawatan diperlukeun dina HMO mangrupakeun hiji kahayang jujur nyadiakeun perawatan sabar alus, panurunan dina waragad jangka panjang ku ngajaga anggota HMO cageur, kualitas umum jeung rankings customer-kapuasan, sarta anceman a jas malpractice.
Dina EPOs na PPOs, dokter umumna dibayar unggal waktos aranjeunna nyadiakeun layanan a. Beuki penderita aranjeunna ningali sapoé, beuki duit sakitu. Leuwih ti éta, beuki hal dokter teu salila tiap nganjang, atawa leuwih kompleks médis putusan-nyieun neng butuh, beuki dokter geus mayar kanggo neng éta. jenis ieu susunan pembayaran katelah fee-pikeun-layanan.
The downside of a susunan pembayaran fee-pikeun-jasa mangrupa hal anu nyadiakeun incentive kauangan dokter nyadiakeun leuwih care ti bisa jadi perlu. Beuki nurutan-up kunjungan anjeun merlukeun, beuki duit dokter ngajadikeun. Ogé, saprak dokter geus dibayar leuwih keur kunjungan kompléks, éta henteu heran yén pasien boga kavling tés darah, sinar-X, sarta daptar panjang masalah kronis.
Kusabab jalma bisa meunang leuwih care ti diperlukeun, fee-pikeun-jasa arrangements pembayaran ngakibatkeun escalating waragad kasehatan tur luhur premiums asuransi kaséhatan .
Medicare na Medicaid
Hiji diperkirakeun 36,7 persén nu nyicingan AS ieu enrolled di boh Medicaid atanapi Medicare. Ieu rencana kaséhatan-ngajalankeun pamaréntah. Sacara tradisional, éta pamaréntah (féderal pikeun Medicare; féderal jeung kaayaan pikeun Medicaid) saukur mayar panyadia kasehatan langsung nalika enrollees narima jaga.
Tapi dina dasawarsa panganyarna, aya geus switch arah perawatan junun dina Medicaid na Medicare. Salaku of 2014, leuwih ti tilu-suku di enrollees Medicaid éta dina Medicaid junun rencana care (nu kontrak kaayaan kalawan rencana salah sahiji atawa leuwih kaséhatan; enrollees sahingga bisa nampa kartu ID Blue Palang Blue Shield, sabalikna ID hiji kartu tina kaayaan program Medicaid). Dina 2017, nu katilu enrollees Medicare éta dina rencana perawatan junun (Medicare Kauntungan).
Nu Dupi Best?
Eta gumantung kana kumaha nyaman anjeun kalawan larangan na sabaraha anjeun daék mayar. Beuki rencana kaséhatan watesan kabebasan anjeun tina pilihan, upamana, ku teu Mayar pikeun kaluar-of-jaringan perawatan atanapi ku merlukeun anjeun boga rujukan ti dokter Anjeun saencan Anjeun ningali spesialis a, anu kirang eta umumna bakal ngarugikeun di premiums na di cost-babagi. Beuki kabebasan pilihan rencana idin, beuki anjeun dipikaresep mayar kabebasan éta.
proyek Anjeun nyaéta pikeun manggihan kasaimbangan anjeun paling nyaman jeung. Mun rék tetep waragad anjeun lemah sareng teu kapikiran dina larangan ngabogaan tetep di-jaringan sarta ngabogaan meunang idin ti PCP anjeun ningali spesialis a, teras sugan hiji HMO téh pikeun anjeun. Mun rék tetep waragad low tapi irks anjeun kudu meunang rujukan pikeun spesialis a, mertimbangkeun hiji EPO.
Mun anjeun teu kapikiran Mayar deui, boh di premiums bulanan jeung ongkos-babagi, a PPO bakal masihan anjeun boh kalenturan rék kaluar-of-jaringan tur ningali spesialis tanpa rujukan. Tapi, PPOs datangna jeung karya tambahan ngeunaan ngabogaan meunang pre-otorisasina ti insurer pikeun layanan mahal, sarta aranjeunna condong jadi pilihan paling mahal.
Lamun nuju meuli sinyalna sorangan (sabalikna tina meunang tina dunungan anjeun), Anjeun bisa jadi teu ngagaduhan pilihan PPO, sakumaha rencana pasar individu geus beuki switched pikeun modél HMO. Tur upami Anjeun salah nuju lalaki sinyalna ti dunungan anjeun, ruang lingkup pilihan rencana anjeun umumna bakal gumantung kana ukuran dunungan anjeun. dunungan badag condong nawiskeun deui pilihan rencana, sedengkeun hiji dunungan leutik bisa ngan boga rencana tunggal sadia pikeun karyawan narima atawa turunna.
A Kecap Ti
Ampir sakabéh rencana asuransi kaséhatan modern anu junun rencana perawatan, tapi aya variasi considerable dina watesan ukuran tina jaringan panyadia jeung sarat yen rencana boga keur utilization anggota.
Garis handap: aya euweuh sampurna tipe rencana kaséhatan. Tiap hiji nyaeta ngan hiji titik kasaimbangan béda antara kauntungan vs larangan sarta antara belanja pisan vs belanja kirang. Ngarti kana bédana antara PPO, EPO, HMO, sarta Pos mangrupa lengkah munggaran arah mutuskeun kumaha nyokot rencana asuransi kaséhatan anu bakal dianggo pangalusna keur anjeun jeung kulawarga anjeun.
> Sumber:
> Congress.gov. HR1 - Hiji Act nyadiakeun keur rekonsiliasi nurutkeun ka judul II jeung V ti resolusi babarengan dina APBD pikeun taun fiskal 2018>. Enacted 12/22/2017.
> GABA, Charles. ACA Signups, Kamanusaan sarta Studi Kaséhatan sinyalna breakout keur Populasi AS sakabéh di Hiji Bagan. March 2016.
> HealthCare.gov, Plan asuransi Kaséhatan jeung Network Tipe: HMOs, PPOs, sarta More.
> Kaiser kulawarga Yayasan, Medicare Kauntungan sorotan 2017: Enrollment Market Update. June 2017.
> Kaiser kulawarga Yayasan, Total Medicaid Diurus Kamanusaan sarta Studi Enrollment, 2014.