Pamakéna nampi milyaran dollar Dina jujul MLR
The Kamanusaan sarta Studi Act Affordable, enacted taun 2010, dijieun parobahan sweeping ka peraturan nu dilarapkeun ka sinyalna asuransi kaséhatan. Salah sahiji parobahan pamadegan éta aturan jajahan persentase premiums yén pausahaan asuransi kudu méakkeun dina waragad médis enrollees ', sabalikna tina expenses administrasi.
Sateuacan ACA nu, pausahaan asuransi bisa diatur tungtunan sorangan.
komisaris asuransi kaayaan bakal marios leresan premium nu insurers diusulkeun, sanajan prosés review éta henteu salawasna mantap. Tur upami hiji insurer tadi expenses administrasi utamana tinggi, aya teu pira dina jalan recourse pikeun régulator atanapi pamakéna.
Tapi ACA ditumpukeun nisbah leungitna médis (MLR) sarat, anu hususna persentase maksimum premiums yén insurers bisa méakkeun on waragad administrasi. Dina pasar group badag, insurers kudu méakkeun sahanteuna 85 persén premiums on waragad médis sarta perbaikan kualitas kasehatan . Di pasar group individu jeung leutik, bangbarung nu geus 80 persén. Jadi insurers bisa méakkeun di paling 15 atawa 20 persén tina pendapatan klaim on waragad administrasi (gumantung naha rencana dijual di pasar group badag, atanapi di individu jeung leutik pasar group), sarta sesa dollar premium nu insurer nu kakumpul kudu jadi spent dina klaim médis sarta hal anu ningkatkeun kualitas kasehatan pasien '.
"Grup ageung" umum nujul kana kawijakan asuransi nu dijual ka dunungan ku leuwih ti 50 pagawé. Tapi di California, Colorado, New York, jeung Vermont, rencana group badag nu dijual ka dunungan ku leuwih ti 100 pagawé, salaku pasar grup leutik dina eta nagara kaasup pangusaha nepi ka 100 pagawé.
Naon anu MLRs Insurer urang Saméméh ACA?
Aturan MLR The ACA urang angkat ka pangaruh dina 2011. Méméh yen, ampir dua per tilu insurers anu sabenerna geus belanja mayoritas anggota maranéhna 'premiums on klaim médis, tapi aya moal mékanisme di tempat keur alamat nu leuwih nu weren' t.
Sarta eta variatif nyata tina hiji pasar ka nu sejen. Numutkeun analisis Akuntabilitas Kantor Pamaréntahan, 77 persén insurers group badag sarta 70 persén insurers grup leutik anu geus nohonan tungtunan MLR anyar dina taun 2010 (saméméh maranéhna indit kana pangaruh), tapi ngan 43 persén insurers pasar individu anu belanja 80 persén sharing premium on waragad médis nu sataun. Sarta nurutkeun data CMS, 45 persén urang jeung sinyalna asuransi pasar individu taun 2010 anu katutupan ku rencana nya éta belanja sahanteuna 25 persén sharing premium on expenses administrasi.
Éta penting pikeun catetan di dieu yén ngan ngeunaan 7 persén Amerika gaduh cakupan di pasar individual, sedengkeun 49 persen kudu sinyalna di pasar dunungan-disponsoran, kaasup pangusaha gedé jeung leutik.
bea administrasi sok geus handap nalika insurer nu bisa nutupan deui nyawa ku unggal meuli rencana.
Éta naha sarat MLR anu leuwih stringent pikeun insurers group ageung ti keur grup leutik tur insurers pasar individu.
Kumaha Nare di MLR Aturan enforced?
Aturan MLR ACA urang nerapkeun ka sadaya rencana pinuh-insured dina individual, grup leutik, sarta pasar group badag, kaasup grandmothered rencana na grandfathered. Tapi teu dilarapkeun ka rencana timer insured (nu leuwih gede dunungan, anu leuwih gampang aranjeunna keur timer nanggungkeun ka kantor asuransi, tinimbang sinyalna beuli keur karyawan maranéhna; 61 persen tina sakabeh pagawe kalayan sinyalna dunungan-disponsoran nu ditutupan dina timer insured rencana).
Ku 31 Juli unggal taun, insurers ngalaporkeun ka CMS kalawan sharing na expense lumaku data maranéhanana ti taun saméméhna.
Insurers anu dianggap geus patepung sarat MLR lamun aranjeunna spent sahanteuna 85 persén premiums group badag dina perawatan médis sarta perbaikan kualitas, sarta 80 persén tina grup leutik tur premiums pasar individu dina perawatan médis sarta perbaikan kualitas.
Insurers yen ulah nepungan target maranéhanana kudu ngirimkeun jujul kana kawijakan-Panyekel, dasarna reimbursing aranjeunna keur naon jumlahna premiums yén éta luhur teuing. Sarat MLR nyandak pangaruh dina 2011, sarta cék potongan harga mimiti anu dikirim kaluar dina 2012. Kusabab 2014, nu jumlahna potongan harga geus dumasar kana hiji insurer urang tilu taun rata MLR, MLR batan ukur warsih saméméh urang.
HHS tiasa maksa hukuman moneter on insurers nu teu ngalaporkeun data MLR, atanapi nu teu sasuai jeung sarat potongan harga.
Anu Gets jujul?
Dina 2017, kasarna 3,9 juta jalma ngagaduhan MLR jujul, boh langsung ti pausahaan asuransi maranéhanana, atawa dialirkeun ti dunungan maranéhanana. Éta wungkul ngeunaan 1.2 persen tina populasi AS, jadi paling jalma teu meunang MLR jujul. Tangtu, aturan MLR nu ACA urang ngan dilarapkeun ka pinuh-insured rencana dunungan-disponsoran jeung rencana pasar individu. Aranjeunna teu dilarapkeun ka rencana group timer insured, atawa Medicare na Medicaid, anu nutupan hiji chunk badag populasi (tapi aya aturan MLR misah pikeun Medicare Kauntungan jeung rencana Bagian D, sarta pikeun Medicaid junun rencana care ).
Tapi malah diantara rencana kaséhatan anu tunduk kana aturan MLR nu ACA urang, paling anu sasuai jeung teu kudu ngirimkeun cék potongan harga. Tur patuh tos ningkat kana waktu. 95 persén tina jalma kalawan sinyalna kaséhatan pasar individu anu katutupan ku rencana nu patepung sarat MLR dina 2016 (sabalikna tina ngan 62 persén anggota dina 2011). Dina pasar group badag, 96 persén enrollees aya dina rencana anu patepung aturan MLR dina 2016, sarta dina pasar group alit, 90 persén enrollees anu katutupan ku rencana MLR-patuh dina 2016.
MLR jujul anu dumasar kana sakabéh block hiji insurer ngeunaan bisnis di unggal ruas pasar (grup badag, sarta individu group / leutik). Ku kituna henteu masalah naon perséntase premiums anjeun anu spent dina waragad médis, atawa naon perséntase total premiums group dunungan anjeun anu spent dina total biaya médis grup urang. Naon perkara nyaeta total nalika sakabéh premiums anggota 'anu insurer urang digabungkeun, sarta dibandingkeun jeung jumlah total nu insurer nu spent dina waragad médis sarta perbaikan kualitas.
Jelas, eta moal bakal dianggo pikeun nempo MLR dina tingkat nu leuwih individual, saprak hiji jalma anu tetep sehat sadayana sataun bisa ukur boga sababaraha ratus rebu di klaim, versus sababaraha rébu pérak dina premiums, sedengkeun jalma anu pisan gering bisa mibanda jutaan dollar di klaim, versus sababaraha rébu pérak sarua di premiums. Sakabeh point of asuransi téh ka kolam renang résiko dulur urang di sakuliah populasi badag tina insurers, jadi éta kumaha aturan MLR dianggo pisan.
Dina pasar individual, insurers anu teu minuhan sarat MLR saukur ngirim cék potongan harga langsung ka tiap policyholder. Tapi di pasar dunungan-disponsoran (grup badag sarta grup leutik), insurer nu ngirimkeun cek potongan harga mun dunungan. Ti dinya, dunungan teh bisa ngadistribusikaeun kas enrollees, atanapi migunakeun potongan harga anu ngurangan premiums hareup atawa ngaronjatkeun mangpaat pikeun pagawé.
MLR jujul umumna teu taxed, tapi aya sababaraha kaayaan nu sipatna (kaasup kaayaan nu enrollees timer padamelan ngurangan premiums maranéhanana dina balik pajeg maranéhanana). The IRS ngécéskeun taxability of jujul MLR dieu, kalawan sababaraha conto skenario.
Sabaraha Nare di jujul?
Total jujul éta loba nu leuwih luhur keur 2011 ti aranjeunna geus di taun saterusna, sakali insurers meunang dipaké pikeun aturan anyar. Unggal taun, CMS publishes data némbongkeun total jumlahna potongan harga na jujul rata pikeun rumahtangga dina unggal kaayaan anu narima jujul. Dina genep taun hareup, MLR jujul geus balik ngeunaan $ 3,24 miliar jeung pamakéna:
- $ 1.1 miliar pikeun 2011 (jujul dikirim dina 2012)
- $ 504 juta taun 2012 (jujul dikirim dina 2013)
- $ 333 juta dina 2013 (jujul dikirim dina 2014)
- $ 469 juta dina 2014 (jujul dikirim dina 2015)
- $ 397 juta dina 2015 (jujul dikirim dina 2016)
- $ 447 juta dina 2016 (jujul dikirim dina 2017)
Dina 2017, baé rata anu nampi mangrupa potongan harga MLR ngagaduhan $ 113, tapi variatif considerably tina hiji kaayaan kana sejen. Jalma di California anu ngagaduhan jujul narima rata-rata $ 599, bari urang dina 11 nagara bagian ngagaduhan euweuh jujul pisan, sabab sakabéh nu insurers dina eta nagara patepung sarat MLR.
Insurers méakkeun sababaraha bulan tiap taun nangtukeun naon premiums ngusulkeun jadi pikeun sataun datang, saha jalma ongkos diusulkeun téh ganda-dipariksa ku actuaries kaayaan sarta féderal. Tapi klaim kaséhatan bisa turun naek nyata ti sataun ka hareup, sarta projections nu make insurers teu salawasna ngeureunkeun nepi keur akurat. Jadi jujul MLR ngawula salaku backstop a, bisi di insurers mungkas nepi teu needing méakkeun 80 persén (atawa 85 persén di pasar group badag) tina premiums on waragad médis sarta perbaikan kualitas.
Contona, dina 2017, nalika insurers anu netepkeun ongkos pikeun pasar individual pikeun 2018, aya kateupastian considerable dina watesan naha Administrasi Trump bakal neruskeun nyadiakeun waragad féderal pikeun reductions ongkos-babagi (CSR). Pamustunganana, Administrasi nu terminated waragad anu, tapi kaputusan nu sumping ngan sababaraha minggu saméméh enrollment buka dimimitian, sarta ongkos di paling nagara geus aya ngadegkeun. Insurers scrambled dina sababaraha kasus pikeun ngaluyukeun ongkos maranéhanana dina poé ngarah nepi ka muka enrollment, tapi loba nagara kungsi geus disarankan insurers mun nangtukeun ongkos maranéhanana dina asumsi yen waragad CSR bakal terminated, kalawan ongkos cadangan handap nu bakal dilaksanakeun lamun didn yén 't ngeureunkeun nepi keur kasus nu bener.
Tapi Louisiana Louisiana, régulator nyatet dina bulan Séptember 2017 (bulan saméméh waragad CSR ieu ngaleungitkeun ku pamaréntah féderal) nu insurers dina kaayaan tadi ongkos Filed dumasar kana anggapan yen waragad CSR bakal mungkas, sarta aya henteu rencana cadangan di tempat pikeun ngaluyukeun ongkos pamadegan lamun pamarentah féderal mutuskeun neruskeun nyadiakeun waragad CSR jeung insurers. Gantina, nagara ngijinkeun eta aturan MLR bakal dipaké pikeun nyortir dinya kaluar engké on, kalawan enrollees narima jujul dimimitian dina 2019, upami aranjeunna réngsé nepi ngabogaan waragad ganda pikeun CSR (via premiums luhur ogé waragad féderal langsung).
Pamustunganana, nu teu datang ka maot, sabab waragad CSR ieu memang ngaleungitkeun. Tapi pendekatan Louisiana pikeun kaayaan conto kumaha aturan MLR bisa dipaké pikeun mastikeun yén pamakéna keur pamustunganana ditangtayungan dina kaayan éta pasti sabaraha klaim bakal mungkas nepi ngabandingkeun kalayan sharing premium.
Kumaha dupi Demokrat 'Reformasi Kamanusaan sarta Studi Kaséhatan Usul Ganti Aturan MLR?
Dina Maret 2018, Sénator Elizabeth Warren (D, Massachusetts) ngawanohkeun Act Protection asuransi Kaséhatan Consumer , aimed dina Ajeg sareng ngalindungan sinyalna asuransi kaséhatan pikeun pamakéna. Bagian mimiti panerapan dina nyaéta panggero pikeun ngaronjatkeun sarat MLR pikeun pasar group individu jeung leutik mun 85 persén, bringing kana garis kalawan sarat group badag ayeuna.
panerapan ieu ko-disponsoran ku sababaraha tokoh Sénat Demokrat, kaasup Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (California), Tammy Baldwin (Wisconsin), sarta Kirsten Gillibrand (New York). Tapi masih aya kacangcayaan mangtaun traction dina Kongrés dugi lamun jeung lamun Demokrat boga mayoritas a.
Jadi for jaman ayeuna kabawa, aturan MLR ayeuna dipikaresep tetep di tempat. Tapi Act Protection asuransi Kaséhatan Consumer fungsi minangka roadmap keur dimana Demokrat hoyong buka lamun aranjeunna meunangkeun deui mayoritas a, jadi éta mungkin yen urang bisa tingali larangan tighter on insurers dina taun nu bakal datang. Janten jelas, loba insurers, utamana di pasar individual, geus miboga MLRs ogé luhur 80 persén leuwih sawatara warsih pamungkas. Sababaraha geus di ngalobaan 100 persen, nu jelas unsustainable sarta mangrupa bagian ti alesan premiums geus ngaronjat sharply di pasar-insurers individu écés teu bisa belanja langkung lengkep ihwal klaim ti aranjeunna ngumpulkeun dina premiums.
Tapi pikeun sawatara insurers, switch ka sarat MLR luhur di pasar group individu jeung leutik bakal maksakeun aranjeunna jadi leuwih efisien. Di sisi séjén koin kasebut, urang ngajawab yén aturan MLR ulah incentivize insurers nempatkeun tekanan dina panyadia médis (rumah sakit, dokter, pabrik ubar, jsb) pikeun ngurangan biaya sakabéh saprak premiums saukur bisa diangkat tetep up kalawan ngaronjatkeun waragad kasehatan. Insurers ngan kudu méakkeun bulk jalma premiums on waragad médis, tapi pikeun pamakéna, anu premiums bisa neruskeun naek dina tingkat anu unsustainable tanpa subsidization premium.
> Sumber:
> Puseur pikeun Medicare and Services Medicaid. Puseur pikeun Émbaran Consumer jeung asuransi pangawasan. Médis Loss Rasio.
> Puseur pikeun Medicare and Services Medicaid. Kasimpulan 2016 Loss Médis jatah Hasil . Dilaporkeun jeung Dimuat dina 2017.
> Akuntabilitas Kantor Amérika Pamaréntahan Serikat. Surat ka Panitia House on Atikan sarta workforce. Wasta asuransi Kaséhatan: Awal Indikator Témbongkeun Éta Kalolobaan Insurers dupi Dupi Papanggih atawa ngaleuwihan Anyar Loss Médis Rasio Standar . 31 Oktober 2011.
> Warren, Elizabeth. Senate.gov. Act Protection asuransi Kaséhatan konsumen . Ngawanohkeun Maret 2018.