reimbursement asuransi gumantung kana katepatan coding médis
coding médis mangrupa faktor utama dina tahap ngumpulkeun reimbursement asuransi ogé ngajaga rékaman sabar. Coding klaim akurat ngamungkinkeun nu payer asuransi nyaho gering atawa tatu sabar jeung metoda perlakuan.
klaim médis adjudication teh proses dipaké ku insurers nalungtik coding jeung mutuskeun prosedur bakal reimbursed, ditolak, atawa ngurangan.
Mun aya kasalahan dina coding, éta bisa ngahasilkeun ngaku keur nolak. Diagnosis atawa prosedur ditagih mungkin teu katutupan ku program asuransi, atanapi eta ngan bisa jadi sawaréh katutupan, sanajan eta ieu tos otorisasi
Hasilna, panyadia teu meunang dibayar pinuh pikeun layanan nu disadiakeun, atanapi sabar meureun disangka jawab Mayar kanggo jasa kaluar tina saku.
Hazards of Overcoding na Undercoding
Aya ogé bisa jadi konsekuensi légal jeung kauangan coding médis taliti. Overcoding geus ngalaporkeun Konci di luhur yén hasilna dina pembayaran luhur ku insurer nu. Ieu bisa dianggap panipuan tur ngakibatkeun gugatan, kalayan hukuman légal jeung keuangan.
Masalah tibalik ieu undercoding, teu kaasup Konci pikeun sakabéh sahiji prosedur dijalankeun atawa coding aranjeunna keur prosedur nu reimbursed dina laju nu leuwih handap. Ieu ngakibatkeun sharing leungit pikeun panyadia nu.
Inpo dasar paling diperlukeun pikeun klaim coding anu ICD (International Klasifikasi Kasakit) Konci disebutkeun katelah Konci diagnosis.
Diagnosis jeung Prosedur Kodeu
Konci diagnosis nu dipaké pikeun nerangkeun diagnosis, gejala, kaayaan, masalah atawa keluhan pakait jeung perlakuan sabar.
Diagnosis kudu disandi ka tingkat pangluhurna spésifisitas keur nganjang.
Sacara umum, Konci ICD anu dipaké babarengan jeung HCPCS (Podomoro umum Prosedur Coding System) Konci. Konci HCPCS nu didefinisikeun dina tilu tingkatan.
- Tingkat I CPT Konci (Ayeuna prosedural Istilah) anu diwangun ku 5 angka angka na dikelola ku Asosiasi Médis Amérika (Ama). Konci CPT anu dipaké pikeun ngaidentipikasi jasa médis sarta prosedur maréntahkeun ku médis atawa profésional dilisensikeun lianna.
- Tingkat II HCPCS anu Konci alfa-numerik diwangun ku hiji aksara abjad dituturkeun ku opat angka na anu dikelola ku puseur pikeun Medicare na Medicaid Services (CMS). Konci ieu ngaidentipikasi jasa non-dokter kayaning jasa ambulan, alat-alat médis awét, sarta apoték.
- Tingkat Konci III anu Konci alpanumérik W, X, Y, atawa Z dituturkeun ku kode numerik opat angka. Upami katelah Konci lokal, Konci ieu téh dipaké salaku kode Rupa-rupa lamun euweuh tingkat I atawa kode Tingkat II pikeun ngaidentipikasi eta.
The Konci paling pajeulit nu DRG urang (diagnosis Grup Biomédis). DRGs mangrupakeun kombinasi:
- carana nangtukeun rupa panyakitna
- prosedur
- komplikasi
- gejala
- Kaayaan pre-nu aya
- Umur na Gender
DRGs nu ukur dipaké pikeun kode klaim inpatient. Loba insurers mayar nurutkeun kana DRG, kituna, katepatan tina sakabeh komponen penting pikeun reimbursement ngaku ditangtoskeun.
Hiji ngaku akurat nyaéta silih gumantung sababaraha komponen. Tinggal up-to-date di parobahan coding taunan, di handap tungtunan coding baku sarta ngajaga rékaman sabar lengkep mangrupakeun cara basajan sangkan klaim médis yakin anu akurat.