Tinjauan tina Bentuk UB-04

Bentuk Billing seragam keur panyadia institusional

Bentuk tagihan seragam UB-04 teh tinta beureum dina formulir ngaku baku kertas bodas dipaké ku panyadia institusional pikeun tagihan ngaku. Sanajan eta dikembangkeun ku puseur pikeun Medicare na Medicaid (CMS), eta geus jadi formulir baku dipaké ku sakabéh operator asuransi.

Komite Billing seragam Nasional sarta rarancang Amérika Rumah Sakit Association sarta ngaropéa spésifikasi keur resmi UB-04 Electronic Data siapkeun.

Aranjeunna nyebarkeun éta UB-04 Manual.

Anu Bisa Bill klaim Nganggo UB-04?

Sagala panyadia institusional tiasa nganggo UB-04 pikeun tagihan klaim médis .

• Puseur mental Komunitas
• fasilitas rehabilitasi outpatient komprehensif
• RS aksés kritis
• Tungtung-tahap fasilitas kasakit renal
• Puskesmas mumpuni Federally
• laboratorium Histocompatibility
• Agénsi kaséhatan Imah
• Hospice
• rumah sakit
• fasilitas India Kaséhatan Services
• organisasi ngayakeun organ
• jasa terapi fisik Outpatient
• jasa terapi Mikrobiologi
• jasa ucapan Patologi
• lembaga kaséhatan nonmedical agama
• klinik kaséhatan désa
• Asuhan terampil fasilitas

Tips kanggo Nyiapkeun nu UB-04

Ngeusian formulir akurat tur lengkep, parios barang ieu:

• Pariksa kalayan tiap payer asuransi pikeun nangtukeun naon data anu diperlukeun.
• Mastikeun yén sakabéh data anu diasupkeun neuleu na akurat dina widang bener.
• Paling parentah pikeun layanan inpatient na outpatient anu sami. Ningali Guide Billing seragam keur rinci husus.

• Lebetkeun inpormasi asuransi kaasup ngaran sabar urang persis sakumaha nembongan dina kartu asuransi.
• Paké Konci bener diagnosis (ICD-9 atanapi ICD-10 ) jeung Konci prosedur (CPT / HCPCS) ngagunakeun modifiers lamun diperlukeun.
• Paké ngan alamat fisik pikeun médan lokasi fasilitas layanan.
• Ulah hilap ka ngawengku informasi NPI mana dituduhkeun.

parentah langkung lengkep bisa kapanggih di www.cms.gov atanapi www.nubc.org

Widang nu UB-04

Aya 81 huma atawa garis dina UB-04 disebut formulir locators atawa "FL". Unggal formulir locator boga tujuan unik.

• Formulir locator 1 Billing ngaran panyadia, alamat jalan, kota, nagara, pos, telepon, fax, sarta kode nagara
• Formulir locator 2 panyadia Billing urang bayar-ngaran, alamat, kota, nagara, pos, sarta ID lamun eta mah béda ti lapangan 1
• Formulir locator 3 angka kontrol Sabar jeung nomer catetan médis pikeun fasilitas Anjeun
• Formulir locator 4 Jenis bil (TOB) Ieu kode opat angka nu dimimitian ku enol, nurutkeun kana éta pedoman Komite Billing seragam Nasional.
• Formulir locator angka pajeg 5 Federal keur fasilitas Anjeun
• Formulir locator 6 Pernyataan ti na ngaliwatan kaping pikeun layanan katutupan on ngaku, dina format MMDDYY.
• Formulir locator 7 Teu di pamakéan
• Formulir locator 8 Ngaran Sabar dina pengker, Kahiji, format MI
• Formulir locator 9 Sabar alamat jalan, kota, nagara, pos, sarta kode nagara
• Formulir locator 10 birthdate Sabar dina format MMDDCCYY
• Formulir locator 11 Sabar kelamin - M, F, atanapi U
• Formulir locator tanggal 12 Grendeng dina format MMDDCCYY
• Formulir locator 13 Grendeng sajam maké kode dua-angka tina 00 keur tengah wengi ka 23 pikeun 11 pm
• Formulir locator 14 Jenis mangga buka: 1 keur darurat, 2 keur urgent, 3 pikeun elective, 4 keur bayi, 5 pikeun trauma, 9 pikeun informasi teu aya.

• Formulir locator 15 Point asalna (sumber pangakuan)
• Formulir locator jam 16 ngurangan dina format sarua salaku garis 13.
• Formulir locator status 17 ngurangan ngagunakeun Konci dua-angka tina manual NUBC.
• Formulir locator 18-28 Konci Kondisi ngagunakeun Konci dua-angka tina manual NUBC nepi ka 11 kajadian anu lumangsungna.
• Formulir locator 29 kaayaan kacilakaan (lamun lumaku) dua-angka kodeu kaayaan
• Formulir locator 30 Teu di pamakéan
• Formulir locator 31-34 Konci Kajadian na kaping ngagunakeun NUBC manual pikeun Konci
• Formulir locator Konci bentang 35-36 Kajadian na kaping dina format MMDDYY
• Formulir locator 37 Teu di pamakéan
• Formulir locator 38 ngaran pihak Jawab na alamat

• Formulir locator 39-41 Konci Niley sarta jumlahna keur kaayaan husus ti manual NUBC
• Konci Pajeg formulir locator 42 ti manual NUBC
• Formulir locator 43 Pajeg kode pedaran, alat investigational ngajadikeun bebas (IDE) jumlah, atawa Medicaid potongan harga obat NDC (kode ubar nasional)
• Formulir locator 44 HCPCS (Podomoro umum Prosedur Coding System), ongkos akomodasi, HIPPS (asuransi kaséhatan prospektif Sistim pembayaran) Konci laju
• Formulir locator 45 kaping Service
• Formulir locator 46 unit Service
• Formulir locator 47 Total ongkos
• Formulir locator 48 biaya Non-katutup
• Formulir locator 49 Page_of_ jeung titimangsa Lahirna
• Formulir locator 50 Payer Identification (a) primér, (b) sekundér, jeung (c) térsiér
• Formulir locator ID 51 Kaséhatan rencana (a) primér, (b) sekundér, jeung (c) térsiér
• Formulir locator 52 Release inpormasi (a) primér, (b) sekundér, jeung (c) térsiér
• Formulir locator 53 ngerjakeun sahiji kauntungan (a) primér, (b) sekundér, jeung (c) térsiér
• Formulir locator 54 pangmayaran Samemeh (a) primér, (b) sekundér, jeung (c) térsiér
• Formulir locator 55 Diperkirakeun Jumlah alatan (a) primér, (b) sekundér, jeung (c) térsiér
• Formulir locator 56 Billing panyadia panyadia nasional identifier (NPI)
• Formulir locator 57 lianna ID panyadia (a) primér, (b) sekundér, jeung (c) térsiér
• Ngaran formulir locator 58 Insured urang (a) primér, (b) sekundér, jeung (c) térsiér
• Hubungan formulir locator 59 Sabar urang (a) primér, (b) sekundér, jeung (c) térsiér
• Formulir locator 60 Insured urang unik ID (a) primér, (b) sekundér, jeung (c) térsiér
• Formulir locator 61 asuransi ngaran grup (a) primér, (b) sekundér, jeung (c) térsiér
• Formulir locator angka 62 asuransi group (a) primér, (b) sekundér, jeung (c) térsiér
• Formulir locator 63 Treatment kode otorisasina (a) primér, (b) sekundér, jeung (c) térsiér
• Formulir locator angka kontrol 64 Dokumén ogé disebut angka kontrol salaku internal (a) primér, (b) sekundér, jeung (c) térsiér
• Formulir locator 65 Insured urang ngaran dunungan (a) primér, (b) sekundér, jeung (c) térsiér
• Formulir locator 66 Konci diagnosis (ICD)
• Formulir locator 67 kode diagnosis Prinsipna, diagnosis sejen tur hadir dina pangakuan (poÃ) indikator
• Formulir locator 68 Teu di pamakéan
• Formulir locator 69 Konci diagnosis Admitting
• Formulir locator 70 alesan Sabar pikeun Konci mangga buka
• Formulir locator 71 Sistim pembayaran Calon (PPS) kode
• Formulir locator 72 ngabalukarkeun kaluar kode tatu sarta indikator poÃ
• Formulir locator 73 Teu di pamakéan
• Formulir locator 74 lianna kode prosedur sareng kaping
• Formulir locator 75 Teu di pamakéan
• Formulir locator 76 attending panyadia NPI, ID, qualifiers, sarta ngaran tukang sarta mimiti
• Formulir locator dokter NPI, ID, qualifiers, sarta ngaran tukang sarta mimiti 77 Operasi
• Formulir locator 78 panyadia lianna NPI, ID, qualifiers, sarta ngaran tukang sarta mimiti
• Formulir locator 79 panyadia lianna NPI, ID, qualifiers, sarta ngaran tukang sarta mimiti
• Formulir locator 80 Katerangan
• Formulir locator kode 81 Taksonomi jeung qualifier