The catetan kaséhatan éléktronik (EHR) nyandak panyadia kasehatan mun éféktif ngatur ngurus sabar ngaliwatan dokuméntasi, gudang, make jeung babagi tina rékaman sabar. Sateuacan kebangkitan catetan kaséhatan éléktronik, clinicians dipaké dina format sabun saperti hiji cara tepat dokuméntasi.
1 -
The Electronic Kaséhatan RékamHiji catetan médis mangrupakeun dokuméntasi sistimatis pikeun sajarah médis mangrupa sabar urang sarta perawatan. Ieu biasana ngandung sabar urang informasi kaséhatan ditangtayungan (PHI) nu ngawengku informasi idéntifikasi, sajarah kaséhatan, papanggihan ujian médis sarta informasi tagihan. Hiji catetan médis has ngawengku:
- demografi sabar
- inpo Financial
- bentuk idin sarta otorisasina
- sajarah perlakuan
- catetan kamajuan
- pemesanan dokter urang jeung resep
- Consults
- laporan praktikum
- laporan Radiology
- catetan asuhan
- daftar nginum obat
- HIPAA bewara prakték Privasi
Bagian tina catetan médis anu ngagunakeun format sabun teh kamajuan tatan bagian. Sabun nangtung pikeun subjektif, obyektif, Penilaian, Plan. The format sabun bisa kénéh dipaké kalawan catetan kaséhatan éta éléktronik sagampil eta digunakeun ku rékaman médis tradisional.
2 -
S Dupi pikeun subjektifS Dupi pikeun subjektif
catetan subjektif pertain ka gagasan jeung perasaan ngeunaan kumaha anjeunna atanapi manehna nilik kaayaan rencana kaséhatan atawa treatment maranéhna sabar urang. Inpo ieu kedah ieu documented dumasar kana réspon sabar pikeun patarosan ngeunaan rencana treatment atawa alatan kasakit ayeuna.
Inpo subjektif ngawengku:
- sajarah médis kaliwat
- Sajarah gering hadir
- Review gejala
- sajarah sosial
- sajarah kulawarga
3 -
O Dupi pikeun obyektifO Dupi pikeun obyektif
catetan obyektif pertain ka tanda vital sabar urang, sakabeh komponen tina ujian fisik, sarta hasil Labs, sinar-X, sarta tés séjén dipigawé salila neng sabar.
Inpo obyektif ngawengku:
- Suhu, tekanan darah, pulsa, sarta réspirasi
- penampilan umum
- organ, extremities, sarta kaayaanana musculoskeletal internal
- Neurologic jeung kaayaan jiwa
- Inpo séjénna dumasar kana husus
4 -
A Dupi pikeun PenilaianA Dupi pikeun Penilaian
catetan assessment ngumpulkeun informasi subjektif na obyektif babarengan nu ngakibatkeun status kaséhatan, gaya hirup, atanapi diagnosis sabar urang. assessment nu ngawengku tinjauan kamajuan sabar urang ti neng panungtungan ti sudut pandang nu clinician urang.
Inpo assessment ngawengku:
- gejala utama jeung diagnosis
- kamajuan sabar urang
- diagnosis diferensial
- pedaran dasar tina sabar jeung kaayaan dibere
5 -
P Dupi pikeun PlanP Dupi pikeun Plan
catetan rencana pertain ka kursus Peta salaku hasil tina catetan assessment. The catetan rencana kaasup naon dokter ngarencanakeun keur ngalakukeun atawa ngalatih sabar mun di urutan pikeun ngubaran sabar atawa alamat masalah maranéhanana. Ieu bakal kaasup dokuméntasi tina tarekat teh dokter pikeun rupa-rupa layanan nu disadiakeun pikeun sabar.
Inpo rencana ngawengku:
- nguji lab
- jasa Radiology
- prosedur
- inpo rujukan
- Resep atanapi pangobatan OTC
- Atikan sabar
- nguji séjén
6 -
Ngagunakeun sabun keur Nyegah Kasalahan MédisAya loba alesan naha kasalahan médis lumangsung dina kantor médis. Paling lila boga sistem atawa SAKUDUna sistem pikeun ngahulag kasalahan tina kajadian tapi kirang komunikasi nyaeta jumlah 1 alesan yén kasalahan médis lumangsung nalika sistem anu aya dina tempat. staf médis kantor, ngarawat, sareng ahli médis kedah ngartos pentingna dokuméntasi nu cara pangalusna komunikasi acara sabar.
Dokuméntasi teu ukur ngawengku gejala, diagnosis, miara, perlakuan, jeung nginum obat tapi ogé masalah jeung resiko keur informasi kaséhatan sarta kaamanan bisa kabeh jadi éféktif dina ngahulag kasalahan médis. Inget kana dokumén kasalahan prior sarta malah masalah sabar urang ogé. Henteu sakabéh kasalahan anu bisa nyingkahan tapi lamun informasi ieu documented akurat, professional kasehatan anu bisa nangtukeun jeung kasalahan bener saméméh acara médis ngarugikeun lumangsung.
rékaman sabar Taratas atanapi taliti tur breakdowns komunikasi bisa boga konsekuensi serius keur kantor médis sarta penderita na. Hiji sapotong vital inpormasi moal komunkasi tiasa gaduh hasil mawa musibah. Sanajan sababaraha mishaps anu bisa nyingkahan, komunikasi efektif bisa ngahasilkeun hasil hadé pikeun penderita sarta kasuksésan sakabéh kantor médis.