Naon Kaasup
Hiji catetan médis mangrupakeun dokuméntasi sistimatis pikeun sajarah médis mangrupa sabar urang sarta perawatan. Ieu biasana ngandung émbaran kaséhatan sabar urang (PHI) nu ngawengku informasi idéntifikasi, sajarah kaséhatan, papanggihan ujian médis sarta informasi tagihan.
rékaman médis tradisional anu diteundeun dina formulir kertas, jeung tab pamisahan bagian. Salaku laporan dicitak anu dihasilkeun, maranéhanana pindah ka tab bener. Jeung Advent tina catetan sabar éléktronik , bagian ieu bisa kénéh kapanggih tapi sakumaha tab atanapi ménu dina catetan éléktronik.
Démografi sabar
Lambar raray, formulir Pendaftaran :
- Ngaran sabar
- Alamat na telepon nomer (imah jeung mobile)
- Alamat email
- Sex, Jaman, Birthday, sarta Balap (etnis)
- Penjajahan jeung Dunungan ngaran, alamat, jeung nomor télépon
- Salaki Ngaran na informasi kontak
- Dina hal informasi kontak darurat
Émbaran Financial
- Asuransi ngaran payer, alamat jeung nomer telepon
- ngaran palanggan
- jumlah Sarat jeung Kaayaan
- Ngaran pihak jawab, alamat jeung nomer telepon
- dunungan pihak jawab, pagawean, jeung nomer telepon dunungan
- Hubungan sabar kana insured
Idin sarta otorisasina Bentuk
Idin pikeun pengobatan : Kanggo naon kursus perlakuan nu geus luhur prosedur médis rutin, tabib kedah nyingkab salaku loba informasi sakumaha mungkin jadi sabar bisa nyieun hiji kaputusan informed ngeunaan / na care nya. Inpo ieu kedah ngawengku:
- Diagnosis na Chances recovery
- Dianjurkeun kursus perlakuan
- Resiko na kauntungan aub dina perlakuan
- Resiko lamun euweuh perlakuan dicokot
- Probabiliti sukses lamun perlakuan dicokot
- tantangan Pamulihan sarta panjangna waktu
Ngerjakeun sahiji kauntungan: sabar atawa guarantor authorizes parusahaan asuransi kaséhatan maranéhanana nyieun pangmayaran langsung ka dokter, praktekna médis atanapi rumah sakit pikeun pengobatan narima.
Sékrési informasi: A otorisasina valid rék dipegatkeun informasi kaséhatan ditangtayungan ngawengku:
- verifikasi identitas kayaning lisénsi supir urang.
- A pedaran informasi anu dipaké atawa diungkabkeun.
- Nami jalma atawa organisasi otorisasi mun nyingkab informasi.
- Nami jalma atawa organisasi nu informasi kasebut bisa diungkabkeun.
- Signature jalma nu otorisasi rék dipegatkeun informasi.
Sajarah perlakuan
- keluhan lulugu
- Sajarah gering
- tanda vital
- ujian fisik
- sajarah bedah
- sajarah Obstetric
- alergi médis
- sajarah kulawarga
- sajarah imunisasi
- Kabiasaan kayaning latihan, diet, asupan alkohol, roko, tur pamakéan ubar / nyiksa
- sajarah developmental
kamajuan Catetan
catetan kamajuan kaasup informasi anyar jeung parobahan mangsa perlakuan sabar. Éta nu ditulis ku sakabeh anggota tim perlakuan sabar urang. Sababaraha informasi kaasup dina catetan kamajuan ngawengku:
- Observasi tina kaayaan fisik jeung méntal sabar urang
- parobahan ngadadak dina kaayaan sabar urang
- tanda vital dina interval nu tangtu
- asupan dahareun
- Kandung kemih sarta bowel fungsi
Pemesanan dokter urang jeung resep
pemesanan dokter pikeun sabar pikeun nampa nguji, prosedur atanapi bedah kaasup arah ka anggota lianna ti tim perlakuan.
Resep pikeun pangobatan jeung suplai médis atawa pakakas pikeun pamakéan penderita imah.
Consults
Papanggihan jeung opini ti médis konsultan.
Laporan lab
Rékaman papanggihan tina nguji lab.
Laporan Radiology
Rékaman papanggihan tina nguji radiology.
Catetan asuhan
Perawat catetan kaasup dokuméntasi misah ti dokter kaasup:
- assessment sabar
- prosés
- pipilueun
- meunteun
Daptar nginum obat
Resép na nginum obat nonprescription kaasup dosis, metoda asupan, tur jadwal.
HIPAA bewara prakték Privasi
Bewara ieu, sakumaha diperlukeun ku HIPAA Aturan Privasi , témbong penderita katuhu bisa informed ngeunaan hak-hak privasi maranéhanana salaku eta relates to informasi kaséhatan dijagi maranéhanana (PHI).
Unggal kantor médis boga tanggung jawab pikeun penderita ku cara hukum féderal tetep informasi kaséhatan diri pribadi tur aman. Disclosures dijieun ngeunaan informasi kaséhatan ditangtayungan a sabar urang tanpa otorisasina maranéhna dianggap palanggaran aturan Privasi handapeun HIPAA. Paling breaches privasi henteu alatan niat jahat tapi anu teu kahaja atanapi hilap dina bagian tina organisasi.
- Ngembangkeun prosés manajemén kaamanan formal kaasup ngembangkeun kawijakan jeung prosedur, audits internal, rencana contingency na safeguards séjén pikeun mastikeun minuhan ku staf kantor médis.
- Ngamekarkeun kawijakan pikeun verifying authorizations aksés, kontrol alat, sareng nanganan datang.
- Ngembangkeun sarta nyadiakeun dokuméntasi kaasup parentah tentang kumaha kantor médis Anjeun tiasa mantuan ngajaga PHI (contona, logging kaluar komputer saméméh ninggalkeun eta unattended).
- Ngadegkeun idéntifikasi pamaké unik kaasup kecap akses tur angka pin.