Kumaha asuransi Kaséhatan Pausahaan klaim Prosés
Klaim adjudication nujul kana tekad pembayaran anu insurer urang atawa tanggung jawab perkara kauangan sanggeus anggota sacara kauntungan asuransi anu dilarapkeun ka ngaku médis.
Kumaha Pausahaan asuransi Kaséhatan Prosés na Adjudicate klaim
The asuransi kaséhatan parusahaan narima klaim jeung dimimitian ku review processing awal. Ieu Sigana keur kasalahan umum sarta informasi leungit.
Lamun masalah sapertos éjahan nami sabar atawa kode diagnosis leungit geus kapanggih, ngaku bisa jadi ditampik sangkan bisa resubmitted jeung informasi nu bener. Mun klaim anu dikintunkeun sacara éléktronik, ngolah awal bisa dilakukeun ku software jeung nyepak kaluar jelema anu lengkep atanapi kaciri mibanda kasalahan.
Salajengna, eta mana keur review ka parios ngaku ngalawan item lengkep tina kawijakan pembayaran payers asuransi. The Konci prosedural na diagnostik anu nalungtik, jeung dokter urang NPI designation geus dipariksa. Dina tahap ieu, lamun ngaku pas, éta bisa dibayar, sarta nasihat pamayaran bisa jadi dikaluarkeun ka dokter tur sabar.
Sababaraha klaim dikirim pikeun review manual ku examiners ngaku médis nu bisa ngawengku professional médis sarta dipariksa tina dokuméntasi médis. Ieu leuwih gampang jadi diperlukeun pikeun prosedur unlisted guna mastikeun yén maranéhanana éta medically perlu.
Ieu bagian tina prosés nu butuh leuwih waktos sakumaha eta ngalibatkeun ngumpulkeun rékaman médis .
Determinations pembayaran Ti klaim Adjudication
Aya tilu hasil kamungkinan tina adjudication klaim. ngaku bisa dibayar lamun eta ditangtukeun yén éta téh reimbursable. Ieu bisa ditolak lamun ayeuna teh ditangtukeun yén éta henteu reimbursable.
Eta bisa ngurangan, sanggeus ditetepkeun yén tingkat layanan nu ditagih teu luyu keur Konci diagnosis jeung prosedur. Hal ieu lajeng dibayar dina hiji tingkat handap mutuskeun ku examiner klaim.
Saran pamayaran atanapi Penjelasan ngeunaan Mangpaat
Nalika klaim anu diolah, payer nu ngémutan ka panyadia tina rinci ti adjudication dina bentuk penjelasan kana kauntungan atanapi nasehat pamayaran.
Pikeun klaim yen kudu insurances sékundér atawa térsiér , informasi adjudication nu payer primér urang kudu diteruskeun, ku ngaku éléktronik, pikeun koordinasi kauntungan. Inpo ieu kedah ngawengku:
- Payer Mayar Jumlah: jumlah dollar dibayar ku payer nu
- Disatujuan Jumlah: jumlah disatujuan sarua jumlah pikeun total ngaku yen ieu disatujuan ku payer nu
- Diwenangkeun Jumlah: jumlah diwenangkeun sarua jumlah pikeun total ngaku yen ieu diwenangkeun ku payer nu.
- Sabar Tanggung jawab Jumlah: jumlah duit anu mangrupa tanggung jawab sabar nu ngagambarkeun copay sabar, coinsurance, sarta jumlahna deductible
- Katutupan Jumlah: jumlah katutupan sarua jumlah pikeun total ngaku yen ieu katutupan ku payer nu
- Jumlah diskon: nilai dollar tina diskon payer primér atawa adjustment contractual
- Titimangsa Adjudication: tanggal ngaku ieu adjudicated jeung / atawa mayar
Dina instansi nu hiji kertas atawa salinan ngaku teuas moderator, mangga salinan tina katerangan asuransi primér kauntungan kedah marengan nu UB-04 atawa CMS 1500 formulir.